Formulier Kindgegevens

Zorgverzekering - naam verzekeraar
Polisnummer
WA verzekering - naam verzekeraar
Polisnummer
Naam huisarts
Telefoonnummer huisarts
Naam tandarts
Telefoonnummer tandarts
Naam specialist (indien van toepassing)
Telefoonnummer specialist
Toelichting specialist ( kind is bij deze specialist voor de volgende aandoeningen: bijv epilepsie, spraak, chirurgische ingrepen of anders)

Gebruikt uw kind medicijnen? *
JaNee
Zo ja, welke medicijnen
Per medicijn vermelden de hoeveelheid, aantal doseringen, eventuele tijden van toedienen of anderen aanwijzingen.
Ik geef toestemming voor het toedienen van medicatie tijdens opvanguren.
Door dit aan te vinken verklaar ik als ouder/verzorger dat de medicatie correct is aangeleverd (voorzien van naam, dosering en instructies) en dat de verantwoordelijkheid voor het gebruik en eventuele gevolgen bij mij als ouder/verzorger blijft.JaNee

Slaaphouding Houding: Indien u voorkeur heeft voor buikligging of bij inbakeren van uw kind dient u 'Toestemmingsformulier slaaphouding' in te vullen en te ondertekenen. Tevens het formulier 'Toestemmingsformulier Foto/fil/vervoer/buiten slapen' ondertekenen. Deze formulieren vind u terug in de menubalk onder 'praktisch' of zijn bij de leidster te verkrijgen.
Slaapzak
MetZonder
Speen/knuffel
SpeenKnuffel
Naam van de knuffel

Kopie ID bewijs kind versturen via email *
GedaanNiet gedaan
Recente pasfoto sturen via email *
GedaanNiet gedaan
Veiligheidsmaatregelen Om de veiligheid van uw kind, tijdens het verblijf in ‘t Pippi Huis, zoveel mogelijk te waarborgen nemen we uiteraard de nodige maatregelen. Een van deze maatregelen is dat wij kinderen op de rug te slapen leggen. Ook verwijderen wij strikjes en sieraden bij het slapen gaan. Dit om inslikken en eventueel verstikking te voorkomen.
Privacy reglement In ‘t Pippi Huis worden bij verjaardagen, feestdagen en activiteiten wel foto/filmopnamen van de kinderen gemaakt, onder andere ten behoeve van ouderavonden. In het kader van de wet bescherming persoonsgegevens dienen we u daarvan op de hoogte stellen. Wilt u op het formulier foto/film/vervoer en buiten slapen aangeven of u hiermee akkoord gaat.
Indien van toepassing: Ook verzoeken wij u om toestemming om uw kind te mogen vervoeren met de fietskar, alsmede buiten te slapen of in het buiten bedje (zie 'Toestemmingsformulier Foto/film/vervoer/buiten slapen')
Wijzigingen Wilt u wijzigingen t.a.v. de gegevens in dit formulier doorgeven aan de leidster. Wij danken u voor uw medewerking. Dit formulier wordt bewaard in het kinddossier van ‘t Pippi Huis.

Delftweg 18, 2289 AJ Rijswijk

06 - 198 35 206 / 070-399 62 57

error: Content is protected !!